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अपर्याप्त नैदानिक दस्तावेज़ीकरण जोखिम क्यों बनाता है
क्लिनिकल नोट्स कानूनी चिकित्सा रिकॉर्ड हैं। जब कोई रोगी उपचार निर्णय पर विवाद करता है, जब कोई बीमा कंपनी दस्तावेज़ीकरण का अनुरोध करती है, या जब कोई नियामक निकाय जांच करता है, तो क्लिनिकल नोट प्राथमिक साक्ष्य होता है। असंरचित, अधूरे, या असंगत नोट्स नैदानिक जोखिम और कानूनी जोखिम दोनों बनाते हैं।
कोई संस्करण इतिहास नहीं मतलब कोई ऑडिट ट्रेल नहीं
जब किसी नोट को बाद में संपादित किया जाता है — एक छूटी हुई खोज जोड़ने या त्रुटि सुधारने के लिए — तो यह प्रदर्शित करने का कोई तरीका नहीं है कि मूल रिकॉर्ड से छेड़छाड़ नहीं की गई थी।
असंरचित नोट्स महत्वपूर्ण डेटा फ़ील्ड खो देते हैं
केवल मुक्त-पाठ नोट्स असंगत दस्तावेज़ीकरण की ओर ले जाते हैं। एक प्रदाता एलर्जी रिकॉर्ड करता है; दूसरा नहीं करता। ICD-10 कोड दावों से छोड़े जाते हैं। जब सबसे अधिक आवश्यकता हो तब डेटा गायब होता है।
रोगी नोट्स में खोज असंभव है
जब किसी प्रदाता को विशिष्ट निदान या उपचार वाले सभी रोगियों को खोजने की आवश्यकता होती है, तो असंरचित नोट्स रोगी आधार में क्वेरी करने का कोई तरीका प्रदान नहीं करते।
