Niyə qeyri-kafi klinik sənədləşdirmə risk yaradır
Klinik qeydlər hüquqi tibbi sənədlərdir. Xəstə müalicə qərarına etiraz etdikdə, sığorta şirkəti sənəd tələb etdikdə və ya tənzimləyici orqan araşdırma apardıqda, klinik qeyd əsas sübutdur. Struktursuz, natamam və ya qeyri-ardıcıl qeydlər həm klinik risk, həm də hüquqi məruz qalma yaradır.
Versiya tarixçəsi yoxdur — audit izi yoxdur
Qeyd geriyə dönük redaktə edildikdə — əldən verilmiş tapıntı əlavə etmək və ya səhv düzəltmək üçün — orijinal qeydə müdaxilə edilmədiyini sübut etmək üçün heç bir yol yoxdur.
Struktursuz qeydlər kritik məlumat sahələrini qaçırır
Yalnız sərbəst mətn qeydləri qeyri-ardıcıl sənədləşdirməyə gətirib çıxarır. Bir mütəxəssis allergiyaları qeyd edir; digəri qeyd etmir. ICD-10 kodları iddialardan buraxılır. Ən çox lazım olduğu zaman məlumat çatışmır.
Xəstə qeydlərini axtarmaq mümkün deyil
Mütəxəssis müəyyən diaqnoz və ya müalicə ilə bütün xəstələri tapmaq istədikdə, struktursuz qeydlər xəstə bazasını sorğulamaq üçün heç bir yol təklif etmir.